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医疗纠纷调解申请书(患方)
1、患方当事人基本情况
患者姓名
性别
年龄
身份证号
电话
家庭住址
委托代理人姓名
与患者关系
2、申请调解的纠纷事实:
3、申请调解的争议要点及理由:
4、申请调解的赔偿金额:
特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:
申请日期:年月日
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