原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1.
2.
3.
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
