儿童姓名：___________________性别：________________籍贯：_____________出生日期：_____________年________________月_____________日
父亲：________________身份证号：________________母亲：________________身份证号：________________其父母(或者其他法定监护人)在________________市_____________区工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在________________市_____________区接受义务教育。
特此证明!
________________省_____________市街道(乡镇)政府(公章)
___________年_______月_____日
