申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
被申请人：_________________
请求事项：
请求依法撤销人仲案字【__________】第号仲裁裁决书;
事实与理由：
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
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申请中级人民法院撤诉商事仲裁
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