医疗保险行政复议申请书
申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
________________.(法人或者其他组织名称_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
被申请人：_________________名称________________住址________________
_______________.
行政复议请求：________________
_______________.
事实和理由：_____________
_______________.
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
