委託單位：_________
法定代表人：_________
受委託人：_________
姓名：_________
工作單位：_________
職務：_________
職稱：_________
現委託上列受委託人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權限為：_________
代理人_________的代理權限為：_________
委託單位（蓋章）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
