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自訴人:(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯繫方式)
被告人:(同上)
案由:(罪名、賠償)
訴訟請求:
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實和理由:
(寫明整個案件的起因、經過、造成的後果等,並根據法律和法規,列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)
證據和證據來源,證人姓名和住址:
此致
ΧΧ人民法院
附:本訴狀副本 份
列明其他證據材料
附帶民事訴訟自訴人:
年 月 日
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