編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
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│被保險人 │
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│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
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│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│運輸工具 │ │約 啟 │賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉載工具)│ │於 運 │付地點│ │
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│運輸路線 │ │轉載│ │
│ │自 經 到 │地點│ │
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│ 要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加險費率 ‰ │
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│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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