_______________單位:
茲證明_________系我所(村,或單位)農業户口,其本人________,________年________月________日生,________________人,性別________,年齡________,家庭成員狀況________________,(家庭成員狀況可以選擇性陳述)。經濟狀況(按本證明的訴求目的進行簡述。
特此證明
___________________________單位(章)
________年________月________日