學生保險申請書範本
今有我子（女）________，是____________學校________年級參保學生，於____月____日，_______________________受傷，經________院診斷為____________，經治療已痊癒，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委託__________辦理。
此致敬禮！
學生家長（簽章）
________年____月____日
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