勞動爭議調解協議書
（ ）字第 號
申請人： 姓名（或用人單位名稱） 性別
地址 職務（崗位）
法定代表人 職務
委託代理人
被申請人： 姓名 性別
地址 職務（崗位）
法定代表人 職務
委託代理人
（事由）
上列雙方因××××引起爭議，申請人××於×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：
（協議內容）
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人（簽名）
調解委員會主任（簽名）
勞動爭議委員會（公章）
年 月 日
