兒童姓名：_________________性別：______________
籍貫：_________________
出生日期：________________
父親_______________身份證號：_____________
母親_______________身份證號：_____________
其父母在__________工作(或居住)，户籍所在地無人監護，其子女需要在__________接受義務教育。
_______省_______市___________________街道(鄉鎮)政府(公章)
__________年_____月_____日
