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出生證明換髮申請書
別
編號
出生時間
年月日
姓名
份證號
國籍
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申請換髮原因説明
以上陳述的事實是真實的,本人願意承擔一切法律責任。
母親/父親/監護人簽字:
原簽發單位
意見
負責人簽字:(蓋章)
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