刑事附帶民事訴狀
原告人:___________________________
被告人:___________________________
案由:
訴訟請求:
追究被告人的刑事責任
要求被告人民事賠償
事實與理由:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
證據和證據來源,證人姓名和住所:
此致
______人民法院
自訴人:________
___年__月__日
附:本訴狀副本__份