申請人申請行政複議，可以書面申請，也可以口頭申請;口頭申請的，行政複議機關應當當場記錄申請人的基本情況、行政複議請求、申請行政複議的主要事實、理由和時間。
申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出複議申請，要求__________。
事實及理由：
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人：(簽名或蓋章)
年月日
附：1．申請書副本__________份；
2．證據__________份。
《行政複議法》第九條
《行政複議法》第十條
《行政複議法》第十一條
