醫療過錯司法鑑定陳述書
陳述人(原告)：劉某
代理律師：某某
醫療機構(被告)：某醫療機構
劉某訴某縣人民醫院醫療損害賠償糾紛一案，經某縣人民法院立案審理，被告某縣人民醫院申請作醫療過錯司法鑑定，由法院委託雲南鼎豐司法鑑定中心進行鑑定，現患方就醫方某縣人民醫院對劉某某(該例醫療糾紛的患者，已死亡)的診療過程存在的過錯及該過錯與劉某某的死亡結果之間存在的因果關係作如下陳述：
2008年4月15日，患者劉某某到某縣人民醫院就診，以"冠心病、心律失常、快速房顫，心功能2級並腦栓塞"收住該院心血管內科治療，該科醫生在給患者同時合用抗凝血藥物及阿司匹林腸溶片治療期間未嚴密監測凝血功能，導致死者用藥16天后出現嚴重的凝血功能障礙，從而誘發顱內出血。而於患者第一次出院僅5天后患者再次就診於某縣人民醫院並以"腦出血"收住該院神經內科治療，但該科在對患者的治療過程中亦嚴重違反了診療護理規範和常規導致患者病情加重，經搶救無效而於2008年5月15日20時死亡。陳述人認為：
一、某縣人民醫院沒有履行其應盡的注意義務而導致患者腦出血的發生，違反診療規範及常規，存在明顯的過錯。
1.華法林應用過量易導致自發性出血，最嚴重者為顱內出血，應密切觀察(見藥理學第七版286頁)。被告在給受害人劉某某使用華法林治療過程中未告知患者使用華法林過程中可能會導致顱內出血的不良反應，嚴重的侵犯了原告的知情權;
2.口服華法林必須定期監測INR，除用藥前常規測定INR外，第三天應當再次測定INR並根據測定結果調整華法林的劑量，之後應每四周查1次INR(見內科學第七版366頁);華法林應用期間必須測定凝血酶原時間，一般控制在18-24s(正常為12s)較好，並據此調整劑量(見藥理學第七版286頁)。結合病歷，被告除2008年4月17日給患者進行過一次凝血酶原時間及INR測定外，沒有常規在用藥第三天及其他時間進行INR再次測定以根據情況調整用藥，嚴重的違法了診療護理常規，存在明顯的過錯。正是由於被告未盡到使用華法林過程中應定期監測INR及測定凝血酶原時間以便及時調整用藥的注意義務而導致患者腦出血的發生。
3.使用華法林應該嚴格掌握適應症，並評價患者的出血風險，儘量避免與阿司匹林聯合應用(見內科學第七版366頁);低分子肝素鈣與阿司匹林等非甾體類抗炎藥、右旋糖酐等合用，可增加出血危險(見低分子肝素鈣注射液説明書)。被告明知同時使用華法林、低分子肝素鈣和阿司匹林治療時可增加出血風險亦未採取適當措施以避免，而在患者入院後即同時給患者使用華法林、低分子肝素鈣及拜阿司匹林片進行治療，是被告沒有履行其應盡的注意義務而導致受害人腦出血的發生，如果被告採取適當措施儘量避免上述三種藥物同時應用，那麼就不會導致患者腦出血的發生，被告醫院存在明顯的過錯。
4.被告在患者出院時也未告知患者應當定期複查INR及測定凝血酶原時間。
二、某縣人民醫院在患者發生腦出血後採取的治療護理措施不當導致患者顱內出血加重以致死亡。
1.華法林如用量過大引起腦出血時，應當立即停藥並緩慢靜脈注射大量維生素k或輸新鮮血(見藥理學第七版286頁);腦出血如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療併發的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療併發的腦出血可用維生素k1拮抗(見神經病學第六版191頁腦出血的止血治療)。結合患者病歷資料可知，被告在患者2008年5月2日入院的當天已經知道患者近期正在服用華法林片，且當天複查的凝血功能已經顯示患者存在明顯的凝血功能障礙，但被告醫院卻視而不見，未給患者使用維生素k1拮抗或輸新鮮血進行治療，從而導致患者右側小腦出血加重，直到5月5日8：20患者出現呼吸衰竭時被告才給予患者使用了少量的維生素k1治療，但已經錯過了最佳的治療時機。如果被告能夠及時使用維生素k1拮抗或輸新鮮血進行治療那麼患者就不會因為腦出血加重而搶救無效死亡。
2.甘露醇注射液在慢性心功能不全時禁用，活動性顱內出血者禁用(見藥理學第七版239頁);硝酸甘油注射液在顱內壓增高時禁用(見硝酸甘油注射液説明書)。但被告在2008年5月2日患者入院時已經明確診斷為：腦出血(右側小腦);腦梗塞後遺症期;冠心病心臟擴大心房纖顫 心功能2級的情況下仍然給患者每天3次的使用甘露醇注射液進行治療，且在5月5日患者腦出血加重顱內壓增高的情況下仍然給患者使用硝酸甘油注射液進行治療，被告在給患者進行治療的過程中明顯的違反了甘露醇注射液和硝酸甘油注射液的禁忌症，從而導致患者病情加重以致死亡。
3.結合患者已知病歷，被告在明知患者凝血功能測定結果異常及頭顱CT示“右側小腦出血”的情況下，無專科會診，無針對凝血功能障礙的診斷，同時也無凝血功能的複查，且未及時下達病危通知書(直到5月5日才下達)，嚴重的違反了醫療機構的診療護理常規，存在明顯的過錯。
4.結合患者已知病歷，被告在患者出現呼吸衰竭時沒有進行血氣分析檢測及血氧飽和度監測，因而也沒有根據患者病情變化及時調整患者的吸氧濃度，被告在治療過程中存在明顯的過錯，由於被告的不規範治療促進了患者的死亡。
5.從某縣人民醫院護理記錄單第7頁可以看出，被告護理人員採用刮、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，有意掩蓋患者當時真實的病情變化情況，違反了病歷書寫規範的相關規定，屬於違法行為。由於掩蓋了患者的真實病情，給患者的搶救治療帶來了嚴重的後果，可能誤導了患者的治療而導致患者的死亡。
6.從某縣人民醫院護理記錄單第6頁可以看出，護理人員在5月5日03：30給患者肌肉注射了維生素k1一次，但結合被告的長期醫囑單及臨時醫囑單可以看到醫生當時並沒有醫囑給患者使用維生素k1治療。被告護理人員在無醫師醫囑的情況下私自給患者實施治療，該行為明顯違反了診療護理規範、常規，被告醫院存在明顯的過錯。
三、關於患者的高血壓：
患者既往無高血壓病史，2005年4月15日第一次住院期間進行過一次血壓測定為160/70mmHg,僅憑一次血壓測定是不能就確診為高血壓的，被告在入院時發現血壓偏高在入院診斷時也沒有下高血壓待觀察的診斷，也沒有要求進行動態血壓測定以明確高血壓的診斷，且華法林在老年人慎用，高血壓時禁用(見華法林鈉片説明書)，低分子量肝素鈣在嚴重高血壓時慎用(見低分子量肝素鈣注射液説明書)，但被告醫院仍然給患者使用上述藥物，表明醫院亦承認患者沒有高血壓。在2008年5月2日患者第二次入院時測血壓為150/80mmHg,這麼低的血壓要導致患者腦出血的發生基本是不可能的，唯一的可能就是因為被告沒有進行凝血功能測定導致患者腦出血的發生。
綜上所述，陳述人認為，被告在醫療活動過程中違反醫療衞生管理法律、法規及診療護理規範、常規，造成了患者死亡的嚴重損害後果，被告的診療行為跟患者劉某某的死亡之間存在直接因果關係，被告方應當對劉某某的死亡承擔全部責任。
尊敬的各位專家，醫學是非常嚴謹的科學，對醫療行為的評價更應當嚴謹、客觀、公正，希望各位專家能客觀地指出本案中醫療行為的過失與不足，給患方一個公正的鑑定結論，以保障原告方的合法權益，從而也促使醫療機構及其醫務人員自我糾錯，促進醫療水平的提高。謝謝!
此 致
某鑑定中心
患方代理陳述人：某律師
某年某月某日
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