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安全設施竣工驗收申請書
專案名稱
單位名稱
企業性質
通訊地址
郵編
工作聯絡人
移動電話
電子郵箱
傳真
安全設施設計審查機關
批覆檔案號
主要施工單位
資質等級
主要監理單位
驗收評價單位
設計能力(庫容)
有無重大設計變更
建設專案總投資
其中:
安全投入
建設專案安全設施試執行狀況:
評價單位(驗收評價報告主要結論及建議落實情況):
(蓋章)
年月日
建設單位:
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