醫療過錯申請書範本
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯絡電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯絡電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項：
一、請求對XX醫院醫療過錯進行鑑定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;
三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。
事實和理由：
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因 (寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委託司法鑑定，請予批准。
此致
XX人民法院
申請人：XXX
XXXX年XX月XX日
二、相關法規
第二十六條 專家鑑定組成員有下列情形之一的，應當迴避，當事人也可以以口頭或者書面的方式申請其迴避：
(一)是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的;
(二)與醫療事故爭議有利害關係的;
(三)與醫療事故爭議當事人有其他關係，可能影響公正鑑定的。
