公司於___________年_____月_____日在________________________________召開股東會會議，本次會議是根據公司章程規定召開的臨時會議，於召開會議前依法通知了全體股東。會議通知的時間、方式以及會議的召集和主持符合公司章程的規定，出席本次股東會會議的有股東_________、股東__________和股東___________有限公司，全體股東均已到會。
股東會會議一致通過並決議如下：
一、免去__________的董事職務，補選__________爲董事，變更後董事會成員由_________、_________、_________有限公司組成。
二、免去監事_________的職務，補選_________爲監事。
股東（簽字）：
股東（簽字）：
股東（蓋章）：
___________年_____月_____日
