無錫市職工工傷認定申請材料接收單
{子問題開始}無錫市職工工傷認定申請材料接收單
No.
{子問題開始}一、用人單位
單位名稱(蓋章)：
社保代碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
{子問題開始}二、受傷職工
姓名：
性別：
社保代碼：
身份證號碼：
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯繫人姓名：
聯繫人手機：
{子問題開始}三、報送材料
序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數
1、申請表一式二份 □
2、用人單位營業執照 □
3、勞動合同 □
4、診斷證明和診療資料 □
5、受傷職工身份證 □
6、受傷職工考勤記錄 □
7、作息時間 □
8、上下班路線圖 □
9、公安交管部門責任認定書 □
10、居住地證明 □
11、證人證言及資格證明 □
12、 □
13、 □
14、 □
15、 □
16、 □
報送人簽名： 接收人簽名：
聯繫電話： 聯繫電話：
注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。
