請求法院調解申請書
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__________縣公安局__________派出所:
本人李__________,系永建轄區__________村委會_______________村村民,2011年12月26日21時許,本村村民楊__________及家人因口角和我發生爭吵,隨後,楊__________及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費___________元,還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(2012)臨牀鑑字第339號鑑定意見書及(2012)臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定,我的傷情爲輕傷,後續治療費___________元。
鑑於對方的犯罪行爲給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產生了鉅額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。爲定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
__________縣公安局__________派出所
申請人:_________________李__________
___ 年 ___ 月 ___ 日