尊敬的領導：
我叫_________，_________縣_________鎮(鄉)_________村第_________組人。_________年_________月出生，現年_________歲，由於原來家境貧寒，國小隻讀了_________年級，家中有四口人，現在居住在自家的土房子裡，房屋是_________年自己動手建的，住房面積為_________平方米。我家收入只有_________元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，_________年生，_________病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。
妻子，_________，_________年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。
女兒，_________年出生，早就遠嫁外地，住貴州省_________，曾在當地的磚廠打小工，月工資_________元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資_________元。她有一個女兒，_________週歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。
兒子，_________，_________年生，先天性呆傻，無工作無收入。
由於我和我丈夫年紀大了，幹不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。現在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農民，家境一直不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由於舊傷在身，腿部風溼一直沒得痊癒。每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之現在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。於是幾經斟酌之後，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國_____，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：_________
申請日期：_________年_________月_________日
