行政复议申请书
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址。
法定代表人：法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。
委托代理人：(基本情况)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
法定代表人：(基本情况)
案由：因对 (单位 年 月 日 号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。
②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。
③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。
此致
申请人： (盖章)
法定代表人： (签章)
年 月 日
附：本申请书副本 份。
原处理决定书 份。
其它证明文件 件。
《行政复议法》第二十三条
