工作人员在工作岗位长年工作，难免会发生工伤事故，工伤事故发生后工作人员需要向劳动保障部门申请工伤认定。工伤认定需要写认定申请书，申请书有着严格的书写格式。那么，工伤认定申请书范本是怎样的？下面就让小编为大家整理一下相关的知识，与大家分享一下。
一、工伤认定申请书范本是怎样的？
申请人：
XXX,性别，男，出生年月：XXX年XX月XXX日，民族汉，籍贯XXX市，住址：XXX省XXX市XX路XX巷XXX号，身份证号码：XXXXXXX，是XXXX职工。联系电话XXXX
被申请人：
XXXXXX，地址：XXXXX
法定代表人：
XXXXX，任XXXX、XXXX
联系电话：XXXX
请求事项：
请求依法认定申请人在XXXX年XXXX月XXXXX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人XXXX是XXXX职工，于XXX年XXX月进入该单位，在XXXX从事XXXX工作。申请人XXX于XXX年XXX月XXX日上班时间，在执法工作中遭到XXXX，致使申请人XXXX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XXX市第一人民医院治疗。诊断为
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗XXXX天，花费医药费XXXX元。后因脑外伤反应强烈于XXXX年XXXX月XXXX日再次到XXX市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费XXX元，以上两次治疗合计花费医药费XXXXX元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向XXX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人(签字)：XXXXX
年 月 日
二、认定工伤的七种法定情形
依据《工伤保险条例》第十四条规定，应当认定为工伤的法定情形有七种：
(一)、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)、患职业病的;
(五)、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
三、视同工伤的情形
依据《工伤保险条例》第十五条规定，视同工伤的情形有三种：
(一)、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
四、最高人民法院司法解释中认定工伤的四种情形
依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第四条规定，以下四种情形可认定为工伤：
(一)、职工在工作时间和工作场所内受到伤害，用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的;
(二)、职工参加用人单位组织或者受用人单位指派参加其他单位组织的活动受到伤害的;
(三)、在工作时间内，职工来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域因工受到伤害的;
(四)、其他与履行工作职责相关，在工作时间及合理区域内受到伤害的。
五、国务院法制办有关答复中认为可认定为工伤的三种情形
(一)、国务院法制办对《关于职工违反企业内部规定在下班途中受到机动车伤害能否认定为工伤的请示》的复函(国法秘函[2005]315号)中认为，职工所受伤害只要符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定的“上下班途中，受到机动车事故伤害的”规定，就应当认定为工伤。
(二)、国务院法制办公室对安徽省政府法制办公室《关于〈工伤保险条例〉第十四条第六项适用问题的请示》的复函(国法秘复函[2008]375号)认为：职工李某从单位宿舍至其父母家的情形，属于《工伤保险条例》第十四条第六项规定的“在上下班途中”，认定为工伤。
(三)、国务院法制办公室对《关于职工参加单位组织的体育活动受到伤害能否认定为工伤的请示》的复函(国法秘函[2005]311号)认为，作为单位的工作安排，职工参加体育训练活动而受到伤害的，应当依照《工伤保险条例》第十四条第(一)项中关于“因工作原因受到事故伤害的”的规定，认定为工伤。
综上所述，工伤认定申请书中要写明当事人的身份、工作职位、联系电话、以及申请工伤认定的事实与理由。事实与理由必须充分客观，医院是出具的怎样的诊断结果。工伤认定申请书范本是怎样的？以上内容就是对问题的回答，大家看过之后会有一个具体的了解。
